Principais Negativas

1. Negativa de Cirurgia

A urgência da saúde não pode esperar a burocracia.
 

Receber uma negativa de cobertura para uma cirurgia — seja ela eletiva ou de urgência — é um momento de extrema vulnerabilidade para o paciente e sua família. Muitas vezes, a justificativa da operadora parece técnica demais ou injusta, como a alegação de que o procedimento está "fora do Rol da ANS", que o "prazo de carência" não foi cumprido ou que o material solicitado não é coberto.

No entanto, a lei brasileira é clara: se há indicação médica fundamentada, o plano de saúde não pode substituir o parecer do especialista pelo seu critério administrativo.

2. Entrar com Liminar 

Justiça rápida quando a saúde não pode esperar.

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Muitas pessoas acreditam que entrar na justiça contra um plano de saúde significa esperar anos por uma decisão. No entanto, quando se trata de saúde, o Direito Brasileiro oferece uma ferramenta poderosa: a Liminar (tecnicamente chamada de Tutela de Urgência).

A liminar é uma decisão proferida pelo juiz logo no início do processo, muitas vezes em 24 ou 48 horas. Ela serve para garantir que o paciente receba o tratamento, a cirurgia ou o medicamento imediatamente, antes mesmo que o processo chegue ao fim.

3. Negativa de Procedimento

A operadora de saúde não pode decidir qual é o melhor tratamento para você.
 

Muitos beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com a negativa de exames, terapias especializadas e procedimentos clínicos fundamentais. Geralmente, as operadoras utilizam justificativas padrão para evitar custos, mas é importante que você saiba: quem determina a necessidade do tratamento é o médico assistente, e não o plano de saúde.

Se o seu médico receitou um procedimento e o convênio negou, essa conduta pode ser considerada abusiva e passível de reversão judicial imediata.

4. Processar Plano de Saúde

A justiça é o caminho para reverter abusos das operadoras.

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Muitos pacientes se sentem impotentes diante de uma negativa de cobertura. No entanto, o que as operadoras muitas vezes não dizem é que a maioria dessas recusas é considerada abusiva pela Justiça brasileira. Se o plano não cumpre o contrato, processá-lo não é apenas um direito, é a forma de garantir que sua saúde não seja colocada em risco por interesses financeiros da empresa.

Abaixo, explicamos o caminho que percorremos para garantir que você receba o tratamento devido o mais rápido possível.

5. Negativa de Quimioterapia

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O tratamento de câncer deve ser ditado pela medicina, não pela economia.

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Receber o diagnóstico de câncer já é um desafio imenso para o paciente e sua família. Ser surpreendido com a negativa de cobertura da quimioterapia ou do medicamento prescrito pelo oncologista é, além de um choque, uma conduta ilegal e abusiva por parte dos planos de saúde.

Muitas operadoras negam tratamentos modernos (imunoterapia, terapias definitivas ou medicamentos de uso oral) alegando que o remédio não está no Rol da ANS ou que é de "uso domiciliar". No entanto, a justiça brasileira entende que, se a doença tem cobertura, o tratamento mais eficaz disponível também deve ser coberto.

6. Medicamento de Alto Custo

O valor do medicamento não pode ser barreira para o seu direito à saúde.

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É cada vez mais comum que beneficiários de planos de saúde recebam negativas de cobertura para medicamentos de alto custo. As operadoras, visando reduzir despesas, frequentemente recusam o fornecimento de fármacos biológicos, imunoterápicos ou de nova geração, deixando o paciente em uma situação de extrema angústia.

Se o seu médico prescreveu uma medicação essencial e o plano de saúde se nega a fornecer, saiba que essa prática é, em sua maioria, abusiva e ilegal. A justiça brasileira entende que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode escolher o tipo de tratamento ou o medicamento que será utilizado.